PENDRIVE Karta Ratująca Życie

Formularz danych do wypełnienia w celu wyprodukowania karty: Pendrive Karta Ratująca Życie - GROZER I.C.E. CARD

Pierwsza strona Pendrive Karty Ratującej Życie

W poniższych polach wprowadź dane, które będą wydrukowane na pierwszej stronie karty.
Twoje zdjęcie *

Wczytaj Twoje zdjęcie, może to być zdjęcie paszportowe lub zdjęcie do dowodu osobistego.
Imię i Nazwisko * First Last
Wprowadź Twoje imię i nazwisko.
Adres
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country
W tym miejscu wpisujemy dane dotyczące naszego aktualnego zamieszkania, które będzie wydrukowane na karcie I.C.E.
Data urodzenia * / DD / MM YYYY

Wpisz Twoją datę urodzenia.
Telefon kontaktowy *

Wpisz Twój numer telefonu.
Email

Wpisz Twój adres e-mail.
Druga strona Pendrive Karty Ratującej Życie

W poniższych polach wprowadź dane, które będą wydrukowane na drugiej stronie karty.
1 Osoba Kontaktowa * First Last
Wpisz Imię i Nazwisko pierwszej osoby, z którą skontaktuje się policjant, strażak, lekarz lub inna osoba w razie potrzeby ratowania Twojego życia.
1 Numer Kontaktowy *

Wpisz numer telefonu pierwszej osoby, z którą skontaktuje się policjant, strażak, lekarz lub inna osoba w razie potrzeby ratowania Twojego życia.
2 Osoba Kontaktowa * First Last
Wpisz Imię i Nazwisko drugiej osoby, z którą skontaktuje się policjant, strażak, lekarz lub inna osoba w razie potrzeby ratowania Twojego życia.
2 Numer Kontaktowy *

Wpisz numer telefonu drugiej osoby, z którą skontaktuje się policjant, strażak, lekarz lub inna osoba w razie potrzeby ratowania Twojego życia.
3 Osoba Kontaktowa * First Last
Wpisz Imię i Nazwisko trzeciej osoby, z którą skontaktuje się policjant, strażak, lekarz lub inna osoba w razie potrzeby ratowania Twojego życia.
3 Numer Kontaktowy *

Wpisz numer telefonu trzeciej osoby, z którą skontaktuje się policjant, strażak, lekarz lub inna osoba w razie potrzeby ratowania Twojego życia.
Grupa Krwi

Podaj Twoją grupę krwi.
Transplantacja organów *
NIE WYRAŻAM ZGODY WYRAŻAM ZGODĘ I WOLĘ
Czy wyrażasz zgodę na transplantację (przeszczep) organów w przypadku Twojej nagłej śmierci ? Pamiętajmy o tym, iż w przypadku zgody na transplantację należy bezwględnie poinformować o swojej decyzji naszych bliskich by znali nasze intencje !
Uczulenia / Alergie / Przewlekłe Choroby

Wymień wszystkie istotne uczulenia, alergie oraz przewlekłe choroby, które mogą być ważne dla lekarza ratującego Twoje życie.
Pendrive - Pojemność *
4GB 8GB 16GB 32GB 64GB
Podaj pojemność Pendrive Karty Ratującej Życie
Dane do wysyłki
Login Allegro lub Numer Zamówienia

Wpisz login allegro, z którego dokonałeś zakupu karty I.C.E.

PENDRIVE Karta Ratująca Życie

PENDRIVE Karta Ratująca Życie

Pierwsza strona Pendrive Karty Ratującej Życie

Druga strona Pendrive Karty Ratującej Życie

Dane do wysyłki